Croix-Rouge de Belgique — Fiches Patients

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📋 Nouvelle Fiche

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📌 TITRE ▼

Fiche Médicale

OUI NON

N° ODIN

NOM de l'APS

N° Patient

👤 INFORMATION PATIENT ▼

NOM / NAAM

PRÉNOM / VOORNAAM

Date de naissance

−18 ans

Sexe

Homme Femme

Adresse

Tél

N° Cl

🚪 IN ▼

Spontanée Via équipe Via ambulance

Autre moyen

Date

Heure IN

👨‍⚕️ SOIGNANT ▼

📊 BILAN ▼

Hémorragie

Interne Externe Extériorisée Non

Urgence

🔴 U1 🟡 U2 🟢 U3 🔵 Impliqué

🧍 Schéma corporel — Zones lésées

Cliquez sur une zone
pour la sélectionner

Légende couleurs

Fracture

Entorse

Contusion

Brûlure

Piqûre

Autre

Lésion active :

Fracture

Entorse

Contusion

Brûlure

Piqûre

Autre

✏️ Précisez la lésion « Autre »

📋 Tableau détaillé (optionnel)

	Tête	Cervical	Colonne	MSD	MSG	Thorax	Abdo	Bassin	MID	MIG

💊 SOINS ▼

Autres soins

🧰 MATÉRIEL ▼

🚶 OUT ▼

Retour à la vie normale Refus de soins Évacuation VSL Ambulance

Autre moyen

Heure OUT

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Saturation O₂
Glycémie
TA (Tension artérielle)
Pulsations
Oxygène (L/min)
Médicament
Injection
Perfusion

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